| L’accident
du travail
2e partie
par
Maître Laurent VERDIER
Dans
l’édition du mois de juin,
nous avons défini ce qu’étaient un accident
du travail et un accident de trajet et quelle était
la procédure à suivre pour voir reconnaître
un accident du travail.
Dans le cadre du présent article, nous développerons
quelles sont ensuite les formalités médicales
et administratives, et quelle est la position de la Caisse
Primaire d’Assurance Maladie et ses conséquences.
Nous étudierons le mois prochain
les conséquences précises sur le plan de la
réparation des accidents du travail.
1
– Les formalités médicales
et administratives :
- Les constatations médicales :
En premier lieu, le médecin auprès duquel
la victime se rendra à la suite de son accident du
travail, établira un certificat médical indiquant
d’une part l’état de la victime, d’autre
part les suites éventuelles de l’accident,
notamment la durée probable de l’incapacité
de travail.
Ce certificat mentionnera par ailleurs tous les points qui
permettent de déterminer l’origine des blessures.
Ce même imprimé peut être utilisé
pour établir le certificat d’arrêt de
travail et permettre ainsi à la victime de bénéficier
des indemnités journalières.
Si la victime le demande, ou son médecin traitant,
ou bien encore si l’incapacité permanente présentée
par la victime peut la rendre inapte à l’exercice
de sa profession, la Caisse peut demander l’avis du
médecin du travail.
Le Médecin Conseil établira alors un rapport
au vu de ses propres constatations et de l’ensemble
des éléments dont il dispose par la transmission
du dossier.
Au vu de ce rapport, il est statué notamment sur
l’incapacité permanente et sur le taux de celle-ci.
La décision est alors notifiée à la
victime avec copie à la Caisse Régionale et
à l’employeur.
A compter de cette notification, la victime dispose d’un
délai de 10 jours pour demander l’envoi du
rapport
médical, soit à elle-même, soit à
son médecin traitant.
De façon générale, la victime d’un
accident du travail peut faire l’objet d’un
contrôle médical par la Caisse de la même
façon qu’un assuré social malade, c’est-à-dire
:
- au moment où la déclaration d’accident
parvient à la Caisse,
- à n’importe quel moment dès lors que
l’accident peut entraîner une incapacité
permanente de travail, ou bien sûr, le décès
de la victime,
- après la guérison ou la consolidation des
blessures. Les examens de contrôle ont lieu, dans
ces cas-là, tous les trois mois au cours des deux
premières années, puis une fois par an ensuite.
- Instruction du dossier
par la Caisse :
La Caisse Primaire doit faire procéder à toutes
les constatations nécessaires dès qu’elle
a connaissance d’un accident du travail.
Une enquête est obligatoire lorsque la victime a subi
une blessure qui peut entraîner la mort ou une incapacité
permanente totale de travail ou bien encore quand la victime
est décédée.
Cette enquête est diligentée dans les 24 heures
qui suivent la réception des certificats médicaux
et elle est confiée à un agent assermenté
qui est indépendant des caisses.
Cette enquête a pour but de rechercher bien sûr
la cause, la nature et les circonstances de l’accident,
la nature des blessures, ainsi que tout élément
permettant à la Caisse de statuer sur le caractère
professionnel ou non de l’accident.
L’employeur est tenu de communiquer sur
demande de la Caisse tous les éléments d’information
susceptibles à cette dernière de prendre position.
L’enquête doit être contradictoire. L’employeur
participe donc à cette dernière ; il doit
être convoqué par l’agent assermenté.
Au terme de l’enquête, un procès verbal
est établi par ce dernier.
A côté de cette enquête légale,
existent d’autres enquêtes :
- une enquête administrative,
notamment lorsque l’employeur émet des réserves
sur la nature professionnelle de l’accident, la Caisse
peut procéder à une enquête administrative
et à l’envoi d’un questionnaire
portant sur les circonstances ou la cause de l’accident
;
- une expertise médicale
peut encore être mise
en place à l’initiative de la Caisse, notamment
lorsqu’il existe un désaccord entre le médecin
conseil de la Caisse Primaire et le médecin traitant
sur l’état de la victime.
2
- La décision de la Caisse :
Les décisions de la Caisse doivent être motivées
et notifiées à la victime ou à ses
ayants droit par lettre
recommandée avec demande d’avis de réception.
La prise en charge au titre de l’accident du travail
peut
être immédiate lorsqu’il n’ y a
pas de contestations possibles sur le caractère professionnel
de l’accident.
Dans ce cas, la Caisse met immédiatement en paiement
les indemnités dues à la victime.
- Lorsque la décision
ne peut pas être prise de façon immédiate
mais à l’issue d’une enquête :
quels sont les délais ?
La Caisse dispose d’un délai de 30
jours en matière
d’accident et de 3 mois en matière de maladie
professionnelle pour statuer sur le caractère professionnel
ou non de l’accident ou de la maladie.
Le délai commence à courir à compter
de la date de l’accusé de réception
en matière d’accident du travail et de la date
apposée sur la déclaration par le tampon dateur
de la Caisse en matière de maladie.
Ce délai peut être prolongé si
la Caisse estime qu’il y a nécessité
d’un examen ou d’une enquête complémentaire.
Dans ce cas, elle dispose d’un nouveau délai
de 2 mois pour les accidents et de 3 mois pour les maladies.
Dans l’hypothèse de ces nouveaux examens, ou
enquête complémentaire, la victime et l’employeur
doivent être
informés de ce nouveau délai par lettre recommandée
avec A.R.. Le point de départ de ce nouveau délai
court
à compter de la date d’envoi de cette information.
- Quelle est l’importance
de ces délais ?
Ces délais sont extrêmement importants puisque
:
- à l’issue du délai de 30 jours ou
de 3 mois en cas de maladie (allongé le cas échéant),
l’absence de décision écrite de la Caisse
dans ces délais équivaut à
une reconnaissance du caractère professionnel de
l’accident ou de la maladie.
Ce point est primordial puisque la décision de prise
en charge au titre de l’accident du travail, ou de
la maladie professionnelle, devient définitif
à l’égard du salarié.
La
Caisse ne peut plus revenir en arrière et déclarer
l’accident exclu du champ professionnel, sauf le cas
de déclaration mensongère
du salarié.
-la Caisse peut aussi prendre la décision de refuser
la prise en charge de l’accident du travail.
Cela signifie bien sûr que la décision est
notifiée avant l’expiration des délais
évoqués ci-dessus, cette décision doit
être envoyée par lettre recommandée
à la victime et le double est envoyé par lettre
simple à l’employeur.
Cette décision n’a donc pas de caractère
définitif à l’égard de l’employeur
qui n’est qu’informé.
En présence ultérieurement d’éléments
nouveaux, ou d’un recours exercé par la victime,
une décision ultérieure de prise en charge
est opposable à l’employeur.
- Quel est le recours de
l’employeur ?
Comme cela a été évoqué précédemment,
avant que la Caisse ne prenne sa décision, tout au
long de la procédure d’enquête, l’employeur
doit être informé, la procédure étant
contradictoire.
A défaut, la Caisse s’expose à ce que
la décision de prise en charge ne soit pas opposable
à l’employeur.
La Cour de Cassation s’est prononcée à
de très nombreuses reprises sur des refus de voir
opposer la décision de la Caisse à l’employeur
lorsqu’il est apparu que cette dernière n’avait
pas communiqué, notamment le double de la déclaration
de maladie professionnelle, ou ne l’a pas tenu informé
des résultats de son instruction,
ou bien encore n’a pas participé à l’enquête
administrative lorsqu’elle a été mise
en place par la Caisse.
L’inopposabilité de la décision de la
Caisse laisse à la charge de cette dernière
toutes les conséquences pécuniaires de l’indemnisation
de
l’accident, l’employeur ne pouvant subir aucune
conséquence notamment sur le plan financier, points
qui seront évoqués plus loin.
- Les voies de recours
à la portée
de l’employeur :
Ces voies de recours ne seront pas examinées ici
en détail. Il suffit simplement de savoir que :
- dès qu’il est informé de la déclaration
d’accident du travail, l’employeur peut émettre
des réserves, lesquelles vont générer
une enquête avant que la décision ne soit prise
par la Caisse.
- Une fois la décision prise, l’employeur peut
contester le caractère professionnel en saisissant
en premier lieu la commission de recours amiable.
- Il peut également saisir le Tribunal des Affaires
de Sécurité Sociale. Ce tribunal n’étant
pas lié par la décision de la Caisse, il peut
très bien avoir une appréciation différente
sur le caractère
professionnel ou non de l’accident.
- Quel est le recours de la victime en cas
de refus de prise en charge ?
La Caisse doit notifier dans sa décision les voies
de recours qui sont ouvertes à la victime et les
délais de recevabilité d’une éventuelle
contestation. La victime peut :
- saisir la commission de recours amiable si la décision
de la Caisse est un rejet de nature administratif. Ce recours
doit être exercé dans un délai de deux
mois de la notification du refus.
- demander une expertise médicale si le rejet est
fondé sur des motifs d’ordre médical.
La
suite de cet article juridique
le mois prochain...
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